輸液のヒヤリハット事例

抗生剤投与指示により、ユナシンS1,5gと5%ブドウ糖液100ml、点滴ルートがバッド内に準備されたいた。看護師が指示票をもとに二者確認し、点滴ルートと輸液ボトルを接続しようとしたところ、点滴ルートにフィルターがついていることに気づいた。

《ひとこと》薬剤の性質を理解していないと気づけないヒヤリですね。

喘息のため当院でフォローを受けている患者。ネオフィリン+水溶性プレドニン+5%ブドウ糖液の投与の指示が入った。前回まで、ネオフィリン+ソル・コーテフ+5%ブドウ糖であったため医師の記録を確認する。すると、「次回はプレドニンを投与」と記載されていた。しかし、混合注射することで変化する薬剤の一覧を確認すると、ネオフィリン+水溶性プレドニンでは「白濁」するとあった。

《ひとこと》いつもと違う指示の場合、あれ、大丈夫かな？と言う第五感が大切ですね。

メイン:ヴィーンF500ml、側管:ロセフィン1g＋生食100mlの指示あり。前日から予約注射が薬剤科より払い出され、注射箋を見ると「ロセフィン投与時はメインを止めてください。配合変化を起こします」と赤い文字の手書きで記載されていた。薬剤科へ確認すると、「必ずしも変化を起こすわけではないが、変化時は投与中止として欲しい」と。指示医へ報告し、側管中はメイン止めとした。

《ひとこと》同時投与で配合変化を起こすという知識は看護師では難しいですね…この組み合わせはよく発生するので勉強になりました。

溶解液をバイアルに混注し、バイアル薬剤を吸い上げようとした際、シリンジと注射針の間から薬液が飛び出し薬液不足となった。

《ひとこと》新人時代、よくやるミスですね。圧の関係ですよね…

CF目的で検査室へ入室。小児用ルートであったが、成人用ルートの滴下数で滴下を合わせそうになった。過緊張であった。慌てていた。

《ひとこと》どのタイミングで、どんな状況で気づいたのでしょう？

点滴作成時、Aさんの点滴ボトルにBさんの名前を記載してしまった。

《ひとこと》私の病院では、点滴作成時には指示票と準備したものが正しいか看護師２者で確認しています。

指示を受ける前に、口頭指示受けメモ（口頭で指示を受けた際に記載するメモ）に、あらかじめ看護師と医師の名前を記載し準備していた。他の看護師から、指示を受けてから書くものであると指導された。

《ひとこと》先に書いておけるものは、先に書いておきたいという気持ちはわかります…口頭指示受けメモの意味を考えましょう。