仕事中、ひやりとしたり、ハッとするような経験が無いでしょうか。

看護師の仕事をしていると、薬の内服薬の準備や投薬、患者さんの状況変化によるベッドからの転落や転倒発見などが多いでしょう。

事務仕事では、印刷の向きや方法の手違い、プレゼン資料の間違いなどがあるでしょう。

また、どの職種でも、人と話す時にその人の名前を間違いそうになったなどのひやり、ハッとするような経験があります。

近年、医療ミスの経験を活かし、事故防止分析システムの製品化、導入が盛んになっています。

人の行うこと一つ一つは、確実なことはなく、何度も確認や点検をしていても見落としてしまう事があるものです。

「人間だもの」と言って済むような事柄だとよいのですが、そうはいかない事もあります。

働く人々を安心に導く商品と、人々がミスを少なくするための方策について今一度学んでおきましょう。

医療事故分析支援システム

医療事故の防止目的とする、インシデント・アクシデント分析支援システムが開発されました。

医療職は、時に命に関わる物事を取り扱い、ミスが許されない事象も多くあります。

故に、何人もの目でチェック体勢を敷き、ミスなく物事が終わるように心がけていますが、絶対にミスをしないというのは困難です。

このシステムは、医療機関で発生している事故報告を集め、原因の分析と対策、振り返りをサポートし、次に活かす医療事故分析システムとなっています。

また、医療事故報告をまとめ、事例検討が実践出来るシステムで、医療安全対策室に勤務する医療職者の負担軽減が図れます。

報告書作成において、事故を振り返り、自分自身を見つめ直す仕組みとなっており、これを作成するだけでリスク認識が高まる、リスク管理が出来る職員教育が自然と出来るという利点があるようです。

ヒューマンエラーについて

自分はミスを犯さないと一人でも思っている職員がいれば、その職場の安全性はあり得ません。

職員、会社全体が、「人はミスを犯す」と認識し、「起こさないためにどうすべきか」という認識が無ければなりません。

ミスが起こると、「誰がやったのか」と言う声を聴きますが、そう言っている人が次の事故発生者かもしれません。

人のミスや事故を聴くと、「自分も起こさないように注意しよう」という心掛けが次のミスを減らします。

「あの人だからね」などと笑っているような人は、事故を起こす張本人になるかもしれません。

一つの事故に対し、全員が気を引き締める思いで対策をしなければなりません。

看護師にできる事故対策

看護師に多い与薬ミスは、薬品に対する知識の浅さが原因で起こることがあります。

その効果、副作用、使用上の注意、どのように投与して、どのように効果が発現するか、どの程度効果が持続するか等の知識が必要です。

また、飲み合わせなどの知識が無ければ、医師も人間ですのでミスを起こします。

そのミスに気付かず誤った薬剤の混合投与などを行ってしまう事もあります。

看護以外の現場でも、法律や作業中の注意点をしっかりと把握しておく必要があります。

どの職場でも、ルールや規則があります。

ミスの原因は、ルールを無視した行動や、確認不足が多くあります。

その職場にあったマニュアルや規則を徹底する事でミスをなくす心掛けが出来ます。

確認作業と二人以上での作業

ミスをなくすために出来ることは、一つの作業に多くの人が携わることです。

そうする事で、誰か一人でもその異変に気づくことが出来るでしょう。

一人は、大丈夫、間違いないと作業を行っても、次に確認する人が新たな目で確認すると、「あれ?」と違いに気づくことが出来ます。

次に発見できなくても、次の人、その次の人が気づいてくれるかもしれません。

よって、作業には多くの人が携わって方がよいと言う事になります。

精神面を平常に

イライラしないこと、平常を保ち、冷静に仕事をするようにしましょう。

そうする事で、落ち着いて作業が出来ます。

休日や仕事の後は充分に休息をとり、疲労を溜めこまない、発散する事が大切です。

肉体疲労もストレスに関与します。

肉体的にも、精神的にも逼迫してくると、集中力が低下し、注意散漫となります。

よって、精神的な安定と睡眠、休息、そして活動バランスを調整する事がミスの回避には大切です。

自分を見つめ直す

自分のしている仕事は、自分に合っていますか?

自分の技術量、キャパシティに合った内容でなければ、混乱しパニックになります。

もちろん、仕事を継続する事でそこに合う特性を身につけることもできます。

よって、経験してどうにかなるものか、経験してもどうにもならないことがを判断し、継続の可否を考える必要もあります。

まとめ

医療事故、仕事中のミスは、絶対に無いとは言い切れないのが厄介です。

だから、職場のみんなで力を合わせて対策しなければなりません。

だれがした?どうしてそうなった?とミスの発端者を責めていても何も解決に至りません。

きっと、初めてではないでしょう。

他の誰かも似たようなミスを起こしたことがあるのではないでしょうか。

その繰り返されるミスをもうしないという気持ちが事故を回避する最も重要な姿勢ではないでしょうか。