日本人は国民皆保険と言って、大半の人が何かしらの保険に加入しています。ですから病院で診察・治療を受けた場合、治療費の70歳未満の方で3割だけの負担で済ませることができます。

しかしすべての医療サービスについて3割負担が適用されるわけではないです。

美容整形などの医療サービスをしなければ生命の危機にかかわるようなものではないとか、最新鋭の医療で厚生労働省が保険診療として認めていない医療サービスの場合、自由診療と言って治療費は全額負担しなければなりません。

混合診療が禁止されている理由

先ほど紹介した保険診療と自由診療ですが、病気によっては両方の治療を行うケースもあるかもしれません。たとえばがん治療を行うにあたって、既存の抗がん剤や手術による治療では保険が適用されます。

ところが海外の新薬で日本では未承認のものを使用する場合、こちらは自由診療扱いになります。このようなケースを混合診療と呼んでいます。日本ではこのような混合診療は禁止になります。

もし保険診療と自由診療を組み合わせた治療を行った場合、保険診療の部分もすべて含めた自由診療扱いにされてしまいます。

なぜ混合診療が日本で認められていないかですが、まず医療の平等性で問題が生じるからというものです。日本の皆保険制度ですが、すべての国民が医療サービスを平等に受けられることを前提にしています。

もし混合診療を認めてしまうと、経済力のある人は高度医療を受けられますが、経済的な基盤の弱い人は保険診療しか受けられなくなって、平等な医療サービスが受けられなくなります。

また現状をかんがみても問題があります。保険診療であれば一定の自己負担で医療サービスが受けられます。しかし混合診療を認めてしまうと自由診療も一般化してしまって、不必要な医療サービスを提供される恐れがあります。

このため高齢化社会で今後は医療費を削減しないといけないという日本の現状に逆行する流れを作ってしまう恐れがあるのです。

さらに自由診療には先ほども紹介したように、まだ認可の下りていない海外の新薬とか最先端医療が含まれます。このような治療法は効果が高く期待できる半面、副作用などのリスクが高くなります。

自由診療を無制限に認めてしまうと、安全性の確認できない治療法とか、ひどくなると科学的根拠がないような薬の投与なども行われる恐れも出てきます。

保険外併用療養制度とは?

このように原則保険診療と自由診療の両方の治療を受けた混合診療の場合、治療費全部が自由診療扱いになって、保険適用されずに全額治療費を自己負担しなければなりません。

しかし混合診療を行ったとしても、全額自分で負担しなくてもいい例外のケースもないことはないです。それが保険外併用療養制度と呼ばれる制度です。

保険診療と自由診療の両方を受けた患者で、厚生労働大臣の定める評価療養と選定医療の条件を満たしているのであれば、保険診療と併用することが認められるケースもあります。この場合には、保険外併用療養制度が適用されます。

保険外併用療養制度が適用された場合、まず保険診療・自由診療両方に関して自由診療扱いにしていったん全額治療費を自己負担します。ここまでは従来の支払い方法と一緒です。

そのうえで、診察や検査、投薬、入院の費用など通常の治療と同じ部分の費用を算出します。そしてこの部分については保険適用がされるので3割負担となります。その結果後日健康保険から「保険外併用療養費」という名目で、7割分のお金が給付される形になります。

規制緩和という言葉を聞いたことはありませんか?規制緩和することで選択肢を広げ、国民それぞれによりマッチするサービスを受けられるようにするための試みです。

保険外併用療養制度も規制緩和の一環として実行されたところがあります。国民の医療サービスの選択肢を今まで以上に広げることで、医療の利便性を向上させることです。

しかし選択肢が広がったということは、自分自身で適切な医療サービスかどうかを判断する必要があります。そのためには医療に関する安全性や有効性に関する情報を自ら収集する必要も出てくるわけです。