看護師が最初に習う看護技術が、バイタルサイン測定ではないでしょうか。

シーツ交換や環境整備を初めに習う事もありますが、これは、介護士やヘルパーでも行う業務内容で、看護師独自の専門性、アセスメント力を持った看護技術と言えば、バイタルサインの測定です。

これは、外来でも、病棟でもどの医療機関でも毎日欠かさず行われる医療行為です。

このバイタルサイン測定が正しく行いないと、患者さんにとってどのような不利益が被るでしょうか。

急変や異常の予兆が出来ない、正常や異常の判断が適切になされない、生命徴候がはっきり行えず、異常早期発見や対処が遅れる等とということが懸念されます。

医師は、看護師の行うバイタルサイン測定を持って今後の治療や今の症状への対処を考えることもあり、この技術や方法は看護師に任された任務でもあります。

では、呼吸・脈拍・体温・血圧の測定を正しく行い、患者さんの今後のケアや治療の手助けを行いましょう。

「呼吸･脈拍･体温･血圧を正しく測定」項目達成ためののポイント

生命徴候を判断する情報として用いられるのが、呼吸・脈拍・体温・血圧のバイタルサインではないでしょうか。

そして、これに意識状態の判断を合わせて患者さんの状態を観察します。

患者さんの現在の状態、治療経過や治療の効果を現すデータともなります。

また、このバイタルサインは患者さんの行動、生活、精神状態を強く反映させ、常に同じ状況は無く常時変化しているものです。

よって、看護師は、一度の測定値にとらわれることなく、総合的に判断する必要があります。

その変化を患者ンさんの活動に起因するものか、薬剤を投与したものによるものか、または、急変や異常を呈した為のサインなのかなどを判断します。

正常値を知り、その他の症状他病状を把握したうえで、その状況を正常、異常と判断する力が必要です。

体温測定

体温は、腋下で測定されることが多く、ここは発汗や体温調節に左右される場所である為、汗や濡れにより体温測定に変動がある部位です。

よって、汗や湿気を排除して測定されることが必要です。

右前前方より体温計を挿入し、痩せ型やわきの下の肉が薄い患者さんや高齢者等は、しっかりと当たるよう片腕で密着するよう支えます。

右に障害や麻痺がある場合は、左での測定の可能です。

また、口腔内や直腸温の測定を行う時もあります。

口腔内は、舌の下の中央線に向かい体温計を挿入し測定します。

直腸は、肛門より体温計を挿入し測定します。

脈拍の測定法

脈拍は、循環動態を知る上で大切な指標となります。

不整脈や脈の欠帯、強弱を知ることができます。

手首の橈骨動脈に、看護師の示指、中指、薬指を並べて置き、1分間の脈拍回数を測定します。

この時、強く押さえすぎると、自分自身の脈拍を感知してしまう事がある為注意が必要です。

正常値は、成人では1分間に60から80回、高齢者では、60から70回と年齢が高くなるにつれゆっくりになることがあります。

また、長年継続して強度の強い運動をしていた方で、リズム不正なく1分間に60回以下の脈拍数の方は、スポーツ心臓とも呼ばれ、異常ではない事もあります。

強弱、リズム共に一定なのが正常な脈拍です。

異常無く整脈な場合は、30秒測定し2倍する事で1分間の脈拍測定をすることも出得着ます。

呼吸回数の測定

呼吸回数の測定は、バイタルサイン測定で最も大変、難しいと言われている内容です。

これは、患者さんの意思や精神状態に左右され、呼吸回数を測定していると分かると、その数値に変動を来たす為です。

よって、測定は、脈拍測定をしたと同時にそのままの状態で静かに呼吸回数を測定するようになります。

1分間、若しくは30秒の脈拍を測定した後に、目線を胸郭や腹部（胸式呼吸か腹式呼吸かで目線を変えます）に移動させ、掛けものをしている場合は、その上下を観察しながら1分間、異常が無い場合は、30秒間の回数やリズムの観察を行います。

患者さんは、呼吸を自分で抑制したりは止めたりすることができる為、謀っているという緊張感から意図的に、無意識にその開封に変動を来たす場合があります。

また、合わせて回数の測定後、聴診器で聴診を行う事で呼吸のアセスメントができます。

そして、呼吸状態や肺音の聴取、末梢冷感やチアノーゼなどの他覚症状観察も行います。

呼吸の正常値は、1分間に12回から16回程度で、活動や運動、精神状態により変動します。

また、高齢者はゆっくりで年齢が浅いとその回数が増大します。

女性は胸式呼吸が多く、乳幼児や高齢者は腹式呼吸が多いです。

血圧測定

血圧測定は、心臓の電気信号を行うポンプ作用、血管壁に与える力の圧を示す数値で、高いとその拍出の時の力が必要で、高血圧となります。

これは、遺伝子や遺伝性で起こる場合、心機能の問題がある場合や、生活習慣や過労等が起因する場合、動脈硬化に起因する場合など、患者さんにより原因は異なります。

・血圧の理解

収縮期血圧（最高血圧）
-心臓の収縮により、大動脈かた血液が出される時の圧。

拡張期血圧（最低血圧）
-全身に流れ出た血液が肺静脈かた心臓に戻る際にかかる圧。

一気に噴き出した血圧は身体をめぐる事で圧が減退し、血圧自体が低くなっています。

・血圧測定法

上腕の肘関節に合わせて5cm程度上にマンシェットを巻きます。

巻き方は、指2本程度は入る緩さに巻きます。

上腕の血流が確認出来る内側部分に、振動板を装着します。

患者さんの着ている衣類がきつい場合や分厚い場合は測定数値に変化を来たす為、着ている衣類にも注意が必要です。

そして、肘関節にある動脈を触れ、その部分に聴診器をあてて、空気のバルブを閉めて加圧します。

これまで何度も測定してる患者さんでは、平均値の20mmhg程度高い数値まで加圧し、何度も測定したことが無い情報の少ない患者さんは、橈骨動脈を触知しながら消失して20mmhg程度上まで加圧し、減圧して測定値を得ます。

減圧し始めると、コロトコフ音が聴取されます。

初めが最高血圧で消失時の血圧が最低血圧となります。

まとめ

正しくアセスメントを行うためには、正しい情報収集が必要です。

情報収集とは、バイタルサイン測定を正しく行えることが大切で、その数値や状況を基に今後の治療や看護活動を決定します。

正しい測定法と、正常値を把握し、何を持ってアセスメントするかを熟知しておく必要があります。