- 指示確認不十分
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RCC投与時、医師より「９０分で」と口頭にて指示あり。RCCバックに、90ml/hと思い込み目盛りをふってしまった。RCC投与直前に他のスタッフより間違いを指摘され気づいた。
《ひとこと》医師の口頭指示は多いのですか？電子カルテのある私の病院では、なるべく指示はカルテで入力してもらっています。
- 輸血その他のエラー
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自己貯血目的に来室した患者。受け持ち看護師が休憩に入るため、穿刺の介助から他の看護師に交代した。処置実施後、患者の退出時に「同意書はいいんですか？」と言われ、自己血に関する同意書にサインはした後であったが預かっていないことが発覚した。
《ひとこと》入室時に何を確認したら良いのか、確認項目を再確認する必要がありそうですね。
- 輸血その他のエラー
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自己貯血3回目の患者。入室後、貯血バッグ、器機の準備をし医師をコール。患者より「今日は血圧とか測らなくて良いの？」と聞かれ、バイタルサイン測定を忘れていたことに気づいた。
《ひとこと》準備に焦り、慌てることってありますよね。
- ご案内時間間違い
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輸血待ちの患者へ、処置室への入室時間を1時間間違えて案内してしまった。忙しく慌てていたため、時計を見間違えてしまった。
《ひとこと》時計の見間違えはよくあります…でも、患者にとってただ待つだけの時間は苦痛なものです。
早めの行動が◎
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