2015年10月より、医療事故調査制度が開始されています。医療事故が起きた医療機関が、医療事故対策センターに報告し、院内事故調査を行うようになっています。

医療事故対策センターは、医療機関に技術的支援をしたり、専門家派遣により医療事故調査支援団体に報告すべき事案かどうかの相談を請け負います。

10月1日開始以後、現在一件の医療事故報告を受けているようです。

では、医療事故対策センターとは、どのような働きをするのでしょうか。

医療事故対策センターとは

ここでは、事例検証による支援団体向け研修を行っています。支援団体が、それぞれに認識が異なり医療事故に対する周知の捉え方が変わると、その助言や指導の返答が変わってきます。

すると、現場ではどちらの意見を採用して良いか混乱します。

よって、そのような認識の差が生まれないよう医療事故対策センターは、医療事故対策支援団体に対して正しい認識を広げるために研修を行っています。

また、支援団体について、地域間における事故調査内容や事故調査の質に格差が生まれると、その処遇や対処が異なり混乱の基となります。

よって、中立性と専門性が確保されるよう認識の統一化を図ります。

医療機関における医療事故対策

各医療機関でも、医療安全対策室を設け、医療事故に対する対策や適切な処理、再発防止の試みを行っています。

また、現場での医療事故を予防するための研修や演習を開催し、職員の教育を行います。

医療事故対策室とは

現場での医療事故を防止し、安心かつ安全な医療を提供できる環境づくりのために設立された機関です。

専従の医療安全対策を行う職員が常駐しています。

医師、看護師、薬剤師、検査技師、事務職員、リハビリ専門士、栄養士など医療機関に属する全ての職員が関わり、院内の安全管理を行います。

●医療事故対策室の役割

  • 医療事故安全管理に対する企画立案と評価を行う
  • 医療事故安全委員会等と連携し医療安全に関わる活動を行う
  • ヒヤリハットや医療事故報告を受け、その原因究明や分析、振り返りにより再発予防を行う
  • 院内を巡回し、対策状況を把握し、安全管理がなされていない、行き届いていない部分を再教育、対策強化を図る
  • 医療事故対策に関するマニュアルの見直しと点検を行う
  • 医療事故に対する院内研修の企画や運営
  • 患者さんやご家族等のクレーム処理と相談窓口

医療事故に対する認識

医療職者の不注意や予期しない状況、望ましくない事態を引き起こし、患者さんの健康や安全が損なわれた場合、患者さんの健康回復と安全保持のために早期に対処されなければなりません。

また、その事故が繰り返されないように対策し、再発防止への取り組みを行います。

個人レベルでの医療事故防止、組織全体としての取り組みと一人一人の認識が大きく患者さんの安全と安楽に関与することと捉えられます。

事故を未然に防ぎ安全な療養環境を整えること、万一事故が起こった際の再発予防という観点から常駐職員が対策、現場指導を行います。

対策者

医療安全に対しては、やはり現場の状況を把握しなければなりません。

病棟やユニットごとに「医療安全委員会」「医療事故対策委員会」などを設け、医療事故やヒヤリハット等が起きた際は、事故報告等を作成し、医療事故対策室へ報告、現場での検証と、医療事故対策室での検証を合わせ、再発予防に徹します。

医療事故に対する考え方

事故は誰が起こすのか

事故は誰が起こすのかと言うと、その事故が起こるまでに多くの人材が関与し、その隙間をぬって事故が起きると言われています。

また、看護師の起こした事故でも、その事故が起こるまでに他の看護師、他の医療職種の関与が言われています。

投薬ミスに関して言えば、投薬までに医師の処方、薬剤師の調剤、看護師の準備や確認、そして投薬した看護師がいると言う事となり、その間に関与している職種は3職種、数名の関与がなされています。

誰が起こしたのかではなく、どこかで事故を防げたかもしれないという認識が必要です。

振り返りと捉え方

医療事故を起こした時、起こした人はしまった、やってしまったと考え、ヒヤリハット報告等を書きます。書いた報告書は、同職種、他職種など多くの人が拝見し、批評します。

しかし、誰がどのように起こしたのかが重要ではありません。もしかしたら、明日は我が身と言う事も考えられます。

よって、報告してくれたこと、そのような事故が起こり得ることを教えてくれたことと捉え、その人を責めるようなことがあってはなりません。

次に自分が似た事故を起こさない為に教えてくれた事を振り返り、どのように対策すべきかを共に考える視点が再発防止に繋がります。

自分なら、どのように対策するか、どうすればその事故が回避できたのかという視点が大切です。

まとめ

医療事故に関しては、医療安全に関わる専従看護師がいる医療現場が多いことでしょう。

看護師の進む道として、看護の実践者としての道もありますが、看護管理者として医療安全のスペシャリストになる道もあります。

そうなるには、多くの看護経験と失敗が糧となります。人間失敗するものであり、完璧な人はいません。

失敗を繰り返しながら学び、次に活かす失敗となれば成長に繋がるでしょう。

大きな事故や失敗をする前に、確認と対策を強化し、現場と患者さんの安全について再度考える機会を持ちましょう。