環境整備のヒヤリハット事例

患者の病室で、ベッド柵に飲み忘れたと思われる薬を発見した。内服しようとした際に、落とした可能性がある。

《ひとこと》ベッド周辺の環境整備を見直していきたいですね。

ストレッチャーの1台のハンドルが収納されていない状態であった。

《ひとこと》足をひっかけたり、危険ですね。

携帯電話が治療室の籠の中に置き忘れていた。次に籠を使用しようとした患者から忘れていることを教えてもらい発覚した。1つ前に治療した患者のものと思い、後を追いかけたが持ち主ではなく、捜索した結果2つ前に治療を受けた患者のものであった。

更衣後、籠の中に忘れ物がないか確認していなかった。

《ひとこと》確認です。

患者の手荷物が、かごの中に入ったままになっていた。

《ひとこと》笑っちゃいますね。

食道アカラシア拡張の介助につき、病棟に終了の連絡をし迎えに来てもらった。その後、他の看護師が患者の私物であるスリッパが残っていることに気づき、病棟へ送ってくれた。

《ひとこと》患者の私物紛失はよくありますよね。うちの病院では、患者私物チェックリストがあり、検査に来た際に何を預かったか、何を持ってきたか記載し、帰室の際に内容を確認しつつ返却することになっています。

環境整備を行っていたら、診察室７の書類を入れてある黒いボックスの下に攝子が1本落ちていた。

《ひとこと》使用したものを処置の順で１つ１つ思い出しながら片づけると良いと思います。

外来にて、患者ファイルにIDが入っていないにも関わらず、患者確認を怠り検査説明を行った。当院では、患者IDを用い患者確認を行うことになっている。

その後、受付事務にてファイルにIDが入っていないことを指摘され、２日後に棚の後ろに落ちているところを発見した。

《ひとこと》２日後に発見…当院では見つかるまで捜索させられそうです。

患者の家族から、「さっきここにあった車いすに杖をかけておいたのですが、車いすがないんです」との訴えあり。他の看護師が患者の杖をつけたまま車いすを使用していた。

《ひとこと》杖が車いすにかけてあることに気づかないですか…？よっぽど急いでいたのですね。

AP疑いにて、紹介状・心電図持参の上、予約外受診された患者。17時の診察後、患者・家族より持参した心電図を持ち帰りたいと要望有。診察室・受付を探すも見当たらない。日勤帯に担当していた看護師は既に帰宅しており確認とれず。再度調べると、別の患者のデータと共に別の場所に保管されていた。

《ひとこと》データの保管場所は統一し、スタッフが同じ認識でいれる工夫が必要ですね。