「ヒヤリハット」の記事一覧

禁忌薬の投与 大腸内視鏡検査の際、既往歴により禁忌とされている薬剤を筋肉注射してしまった。医師より指示を受けた際、患者の記載した問診票の確認を怠った。結果、疾患はコントロールされており禁忌薬の投与による異常は見られなかっ・・・

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点検確認不十分 点滴ボトルを破棄しようと医療ゴミの蓋を開けたところ、鋭利な物（尖刃、トロッカー、針のついたシリンジ）が入っているのを発見した。 《ひとこと》ゴミを回収する人や他のスタッフを傷つけてしまう原因にもなります。・・・

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点検確認不足 PTCD挿入後、受け持ち看護師に挿入したチューブの種類を間違って申し送ってしまった。介助についた看護師は、挿入したチューブの種類が分からず、「挿入したチューブは○○だと思うが、詳細を確認して後ほど伝えます」・・・

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看護師—受付事務の連携不足 14:22に来院受付後、離席状態だったため、15:00頃担当看護師が受付に状況確認。検査施行後、離席しているが診察頃には戻る予定とのことだった。18:40頃、患者が受付に戻った際、診察時間は終・・・

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搬送時の確認不足 CF目的で来室した杖歩行の患者。CFが終了し、検査介助を行った看護師と技師が、患者を車椅子に乗せリカバリー室へ搬送。 患者をリクライニングチェアーに移乗させ、患者が座ろうとした際、点滴ルートが引っ張られ・・・

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点検確認不足 EMRのため、義歯・指輪・時計など金属を外すように説明し検査室へ案内したが、指輪を見落としたまま検査室へ入室。検査室のスタッフが気づき、指輪を外した。 《ひとこと》私も同じような経験があります…1度も結婚指・・・

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麻薬取扱いのエラー オピスタンの空アンプルをアンプルベットに戻さず、行方不明になった。 すぐ探し、床に落ちているところを発見した。オピスタンを吸い上げたのは医師であり、包交車の上に空アンプルを置いたとのこと。 《ひとこと・・・

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抗凝固薬について 内視鏡検査生検目的のため、抗凝固薬内服を中止していた患者。検査後に医師より内服再開指示が出たが、次回の予約を確認したところ休薬の必要な検査が予定されていた。医師へ報告し、休薬継続となったが、再開指示を説・・・

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点検確認不十分 体重測定をしようとした際、「ペースメーカーのある方は測定できません」といった内容の記載があることに気づいた。 測定するときに微弱な電流が流れるとの理由であった。 《ひとこと》私も知らなかったです…そのよう・・・

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患者への不利益 処置後30分の経過観察の後に、医師により止血確認が行われる予定であった。しかし、他業務に追われ落ち着いてから30分の経過を医師へ報告しようと思っていたら、そのまま忘れてしまった。 結果、止血確認するのに3・・・

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情報確認不十分 化学療法後の患者が吐気を主訴に来院。医師より採血、プリンぺラン１A＋生食100mlの指示あり。メインのルートがないな…と思い込みカルテを確認したところ、HPNを使用している患者であった。あやうく、採血と同・・・

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患者への説明間違い 検査後、一般外科外来へ案内する予定になっていた患者を、上記説明をせず心エコーを先に案内してしまった。家族より「診察があると言われましたが。。。」と質問があり確認したところ、検査→診察→心エコーの指示で・・・

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指示確認不十分 RCC投与時、医師より「９０分で」と口頭にて指示あり。RCCバックに、90ml/hと思い込み目盛りをふってしまった。RCC投与直前に他のスタッフより間違いを指摘され気づいた。 《ひとこと》医師の口頭指示は・・・

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処方確認の遵守 入院予約案内をした後、術前の処方薬がないことに気づいた。不要なのかとも思ったが、医師へ確認し必要であることが分かった。 《ひとこと》わからないことは、素直に聞くことも大切ですね。 連携不足 乳がんに対し、・・・

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患者間違え 同姓患者であったため、間違えて呼びだしをしてしまった。 《ひとこと》そのまま診察や処置になっていたら恐ろしい事象ですね。 患者確認の遵守 生後６か月の男児が病棟から降りてきたが、ネームバンドはなく、本当にその・・・

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アセスメント不足 膿瘍穿刺をする際、滅菌ドレープを患者の体の上に覆いその上に穿刺針など必要な器材を医師が置いた。置いていた穿刺針がドレープを突き破った。患者には刺さらず済んだ。 《ひとこと》危険予知ができていませんね。 ・・・

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検体取り扱いのエラー 気送子（検体や荷物を送る機械）を送信しようとしたところ、気送子の中に咽頭ぬぐいの検体が入りっぱなしになっていた。前に使用した人が気送子が送信されたことを確認していなかったため、検体が取り残され、未提・・・

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点検確認不十分 患者の病室で、ベッド柵に飲み忘れたと思われる薬を発見した。内服しようとした際に、落とした可能性がある。 《ひとこと》ベッド周辺の環境整備を見直していきたいですね。 点検確認不足 ストレッチャーの1台のハン・・・

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点滴作成時のエラー 抗生剤投与指示により、ユナシンS1,5gと5%ブドウ糖液100ml、点滴ルートがバッド内に準備されたいた。看護師が指示票をもとに二者確認し、点滴ルートと輸液ボトルを接続しようとしたところ、点滴ルートに・・・

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来院時間の確認不十分 施設入所中、外来手術予定の患者。医師より「12時に来てもらって」と指示を受けたため、準備に要する時間を含め11時30分に来院するように施設職員へ説明した。 手術当日、患者らは予定通り11時30分に来・・・

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検査実施のエラー 呼気テストを朝食を摂取した状態で行ってしまった。検査前に朝食摂取の有無を確認しなかった。 《ひとこと》まずは確認ですね。ルールの遂行は大切です。 確認不十分 問診時、患者がフランドルテープを貼付している・・・

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