検体取り扱いのエラー

気送子（検体や荷物を送る機械）を送信しようとしたところ、気送子の中に咽頭ぬぐいの検体が入りっぱなしになっていた。前に使用した人が気送子が送信されたことを確認していなかったため、検体が取り残され、未提出・再検査の恐れがあった。迅速検査ではなかったため、再送信し患者に影響はなかった。

《ひとこと》私の病院では、気送子を送信後、３分のタイマーをかけ送信されたことを確認するルールがあります。やはり、送信後の確認が必要ですね。

検体管理・取扱いエラ

UCのため、CF目的で来院。検査施行医指示にて、検体を4個採取。患者退出後、医師の発行した病理検査依頼伝票と検体を確認していたところ、4個目の検体容器に患者の氏名を記載していないことに気づいた。すぐに患者氏名を記載し、検体を提出した。

《ひとこと》検体紛失は大きな過失となってしまいます。提出前に気づいて良かった…

検体管理・取扱いエラー

点滴ワゴンの上にスピッツ立てがあったが、その中に尿スピッツが入ったままになっていた。採血後であり、採血スピッツばかりに気を取られ尿スピッツのことを忘れてしまった。

《ひとこと》そのまま気づかずに提出が遅れていたら…採取した検体の性状が変化してしまっていたかもしれませんね。

検体ラベル記載・貼付のエラー

採血スピッツにラベルの貼り間違いをしてしまった。他のスタッフが気が付いて貼り変えた。紫と緑が逆になっていた。ラベルを貼ってから再度確認することを怠った。

《ひとこと》うちの病院では、スピッツへラベルを貼る際も2者確認しています。

点検確認不足

㈰腹水、㈪血腫腔の内容物の2種類の検体をスピッツに採取した。検体ラベルを出力し、それぞれのスピッツにバーコードを貼付する際、腹水のラベルを血腫腔のスピッツに貼付してしまった。検体の性状を見て、間違えたことに気づき正しいラベルに貼り換えた。

《ひとこと》貼付する際、貼付した後、提出する前など何度も確認することが大切ですね。私も以前勤めていた病院で、提出したスライドガラズの枚数を数えておらず問題になったことがありました。患者の診断・結果に関わるとても大事な検体です。