患者間違え

同姓患者であったため、間違えて呼びだしをしてしまった。

《ひとこと》そのまま診察や処置になっていたら恐ろしい事象ですね。

患者確認の遵守

生後６か月の男児が病棟から降りてきたが、ネームバンドはなく、本当にその患児で良いのか本人の確認が取れなかった。

結局、医師が患児で間違いないということで処置を実施した。

《ひとこと》自分で名前が言えない年齢であるため、患者確認のためにネームバンドは大切ですね。

患者確認不十分

患者呼び入れのために名前を呼んだら、1人の患者が「はい」と返事をした。その患者が持っていたファイルの名前を確認したところ、別の名前であった。

実際は、患者の名前はあっていたが、受付が他人の患者ファイルを渡していた。

《ひとこと》この事象とは逆に、全く違う名前を呼んでいても、患者は自分が呼ばれたと勘違いし「はい」と返事をしてくることは多々あります。患者確認行為は怠らないことですね。

患者確認不十分

検診の患者さんの順番を4人目まで案内したところで、他の看護師に2番目の患者が抜けていることを指摘された。

《ひとこと》後から来たあの人が先に行く…と思っていたかもしれませんね。私が病院へ行ったときは、そんなこと考えてます。笑

患者確認の遵守

問診聴取のため「●●　△△コ」さんの名前を呼んだところ、目の前の患者が手を挙げた。患者確認のため、名前と生年月日をお願いしますと言ったところ、「×××　△△コ」ですと返答があった。別の患者であることが判明した。

《ひとこと》よくあります。

ID作成ミス

患者の名前を呼び、本人確認のため生年月日を言ってもらったところ、IDカードの生年月日の月が間違っていることが判明した。

《ひとこと》そんな間違いもあるんですね…

患者確認不十分：思い込み

電子カルテの受付画面で、「●●●△△エ」と「●●●△△オ」が並んでいるのを発見した。●●●△△オさんの問診を聴取後で、同一人物の診察枠が２つあると一瞬思い込んでしまった。後にカルテを確認し、夫婦であることが判明した。

《ひとこと》患者間違いに繋がりやすいヒヤリですね…

患者確認不十分・思い込み

リリーフに来ていた看護師が、患者に検査後の説明を実施。説明されている内容が違うと感じた患者自身が「違う…」と申し出て、看護師は本来説明をすべき相手とこの患者を間違えていたことに気づいた。看護師は、その患者だと思い込んで患者の名前を確認していなかった。

《ひとこと》思い込みほど怖いことはない。

患者確認不足

心電図をとる際、心電図の機会にIDを通したところ、別の女性患者の名前が表示された。機会に通したIDは、前に対応していた患者のものであり、間違ってスキャンしてしまった。

《ひとこと》作業中断は、エラーの原因となります。

患者確認不足

医師が患者を呼び込み診察を開始していたが、内容がかみ合わないことに気づき患者氏名を確認したところ、別の患者であった。

患者いわく、中待合室に自分1人だけだったため医師が呼んだので入室したと。医師は、呼んだ患者が当然入ってきたと思い込みしばらく話をした。

《ひとこと》医師って、案外いい加減なんですよね…

患者誤認、患者確認不足

初診患者の検査オーダーを医師が入力したが、実際にオーダーが入ったのは次の患者であった。検査を案内しようとオーダーを確認したら、別の名前であり発覚した。

《ひとこと》オーダー入力の際、患者の氏名確認をしていなかった。

患者確認

電子カルテの受付画面に、同姓同名患者がいた。

《ひとこと》フルネームの確認と生年月日の確認は重要ですね。

医師の確認不十分

貧血精査のため、緊急GF予定の患者。医師が同意書を発行したが、その同意書に印刷されている名前が別人のものであった。看護師が気づき、医師へ報告し修正したものを渡すことができた。

《ひとこと》電子カルテが普及し、１つのPCで同時に複数人のカルテを開くことができ私の病院でも医師のこのようなミスは多々ありました。

観察不十分

知らない患者がリクライニングチェアーに座っているのを発見した。本人にどこから来たか声をかけるも「分からない」と。

捜索後、付き添いの人を発見でき詳細を聞くと、脳転移のため記銘力の低下の後遺症があるとのこと。

《ひとこと》患者・家族の入退室にはスタッフ皆さんで注意を払う必要がありますね。ある病院では、付き添いとして来ていた認知症の妻がそのまま行方不明になってしまったというニュースを見たことがあります。

点検確認不足、患者確認不足

尿量測定後、結果を電子カルテに取り込むために情報センターへ用紙を回した。すると、情報センターより患者の名前とIDが異なると指摘あり。確認すると、転記されている名前が「○○」→「造影」と別の名前に記載されていた。

《ひとこと》別人の名前にならなくて良かったですね。

患者確認不足

UGIの検査が入り、看護師は患者ワークシートを出力した。しかし、他の患者のワークシートを出力してしまった。口頭で指示を受けており、苗字が似ていたため間違えてしまった。

《ひとこと》口頭だけではなく、本当にオーダーが入力されているのかまずに確認することが必要ですね。更に…病院でもプリンター用紙の無駄使い…など言われてしまいそうですね。