退院調整看護師とケアマネージャーの連携｜【できるナースの美学】看護師の毎日に役立つポータルサイト

退院調整看護師とは自宅療養することになった患者のためにスムーズに自宅で生活できるようなサポートを行う看護師をさします。

自宅療養している人の中には、介護が必要な患者もいるでしょう。その場合には自宅療養するにあたって、必要な介護サービスの手配を進める必要もあります。

そのためには、介護サービスの専門家であるケアマネージャーとも連携して、無理なく自宅療養できる環境を整えることが大事です。以下では退院調整看護師とケアマネージャーのかかわりについてみていきます。

ケアマネージャーもカンファレンスに参加する

入院している患者で退院が決まった場合、うれしさ半分・不安半分といった人が多いです。

長く入院生活を送っていればいるほど、「退院して自宅で療養生活できるのか？家族がいる場合「家族に迷惑かけることにならないか？」と考えると不安に感じるためです。

そこで退院後に安心して療養生活が送れるように、介護する家族がいる場合にはその負担ができるだけ少なくなるように環境整備するのが、退院調整看護師の役割です。

地域の社会資源や人的資源を活用して、いかにその人に合った環境を整えられるかが、退院調整看護師の腕の見せ所といえるでしょう。

退院調整看護師のやるべきことは、まず自宅に戻れる状態に患者がなっているかどうかのアセスメントを行います。もし戻れる状態にあると判断できるのであれば、どのようなサービスが自宅療養中必要になるのかの課題を抽出しましょう。

このような各種情報を集めたところで、退院調整の計画の立案をし、そのプランに基づき実践していきます。ちなみにこの時関連するスタッフとは定期的にカンファレンスを開催して、情報の共有に努めることも大事です。

このスタッフですが、主治医や担当する病棟看護師、リハビリ関係のスタッフなどが考えられます。そしてケアマネージャーの参加が求められるケースも出てくるでしょう。

自宅療養する人の中には、介護サービスが必要な人もいるかもしれません。

その場合、どのようなケアプランの下で介護サービスを提供していくべきか、専門家であるケアマネージャーの意見が必要ですし、退院調整看護師とケアマネージャーが患者に関する情報を共有することも必要不可欠です。

特に高齢化社会が進んでいく中で、自宅療養する患者の中には介護サービスを必要とする高齢者の割合も年々増加していくと考えられます。

このため、退院調整看護師が無理のないプランを策定するためには、ケアマネージャーの協力が今後どんどん必要になってくるでしょう。

先ほど紹介した退院調整看護師とケアマネージャーの連携ですが、退院に向けた協力体制になります。しかし逆に入院した段階から、退院調整看護師とケアマネージャーが協力するケースも出てきます。

退院調整と言われると、退院する前に仕事をするというイメージがあるかもしれません。しかし退院調整は、対象となる患者が入院した段階からスタートしていると思った方が良いです。

中には入院する前の段階から、介護サービスを受けている高齢者の患者もいるかもしれません。そのような場合には普段患者がどのような介護サービスを受けていたのか、退院調整看護師も把握する必要があります。

そのためにはケアプランを作成しているケアマネージャーからの情報は必要不可欠になるでしょう。そしてケアマネージャーから上がってきた情報は、主治医や患者の担当をしている病棟看護師にも伝達します。

しばらく入院して、退院することになれば、今度はケアマネージャーにその旨の情報を伝えます。患者の現在の状態などをケアマネージャーに伝えて、ケアプランの策定など調整を進めていきます。

入院前後では、患者の求める介護サービスの種類も変わってくる可能性があります。ですから退院後どのようなサービスが必要になるか、ケアマネージャーと話を詰めていく必要があるわけです。