処置のヒヤリハット事例

膿瘍穿刺をする際、滅菌ドレープを患者の体の上に覆いその上に穿刺針など必要な器材を医師が置いた。置いていた穿刺針がドレープを突き破った。患者には刺さらず済んだ。

《ひとこと》危険予知ができていませんね。

膵管ステントを挿入する患者に対し、使用する膵管ステントの在庫を確認する前に咽頭麻酔を施行。結果、在庫はなく、業者に確認すると1時間で届くとのこと。患者は1時間待機することになった。

《ひとこと》咽頭麻酔の効果時間を考えると1時間程度…再度の咽頭麻酔を要する事態になることもあると思います。きちんと確認することが患者の負担の軽減に繋がります。

腹水穿刺の排液量を、医師が2000ml/hと指示していたが、2000ml/2hと排液瓶に目盛りをふってしまった。今まで1000ml/hの指示が多かったため、2000mlと言われ2時間だと思い込んでしまった。

《ひとこと》確認！！

たらい：生理食塩水400ml、ビーカー：生理食塩水100mlを準備し、たらいにヘパリンを混注しようとしたところ、間違ってビーカーにヘパリンを入れてしまった。ヘパリンを混注しようとした際、他のスタッフが入室してきたため注意がそれてしまった。

《ひとこと》その時に、間違いに気づいて良かったですね。そのまま無意識で気づかずにいることが怖いです。でも、準備１つにも集中が必要です。

処置物品一式をワゴンの上に準備した際、局所麻酔用に必要な23G短針を準備したが、処置内容を勘違いし23Gカテラン針も一緒に準備してしまった。結局、表皮に麻酔するのみであったため23Gカテラン針は不要であった。

不要な針を準備しコストがかかることや、誤って使用した場合は深く穿刺してしまうリスクがあった。

《ひとこと》私も経験ありますよ…医師に出してと言われ、焦って太さの違うものを出してしまったり。

「金属は外しています」と病棟看護師から申し送りがあったが、実際に検査を開始したところ下着の金具がついたままであった。透視画像から見つかり、外した。最終的に自分でチェックすることを怠ってしまった。

《ひとこと》実際に自分で確認しないと、「大丈夫」とは言えませんよね。

処置の準備をしている時、開封後のキシロカインゼリーの開封日が記載されていないのを見つけた。開封時に記載が必要なことは知っていたが、後回しにし忘れていた。

《ひとこと》私の病院でも、開封日の記載の徹底にはよく取り組んでいます。ハンドソープにも記載しているくらいです。