情報・記録のヒヤリハット事例

化学療法後の患者が吐気を主訴に来院。医師より採血、プリンぺラン１A＋生食100mlの指示あり。メインのルートがないな…と思い込みカルテを確認したところ、HPNを使用している患者であった。あやうく、採血と同時にルートをとるところであった。

《ひとこと》不必要な処置を行うところでしたね。

造影MRIの予約が入り、患者へ検査説明を行っていたら刺青があることが判明した。

《ひとこと》体内金属に気を取られ、刺青のことは頭から抜けてしまいそうですね。

キシロカインアレルギーの患者に、キシロカインを準備してしまった。介助についた看護師が、情報施行前に患者情報用紙を確認して気づいた。

《ひとこと》標準な準備だけ先に…と思っていても、使用する患者のことを考えていないといけないってことですね。

抗凝固薬内服中の患者が、手術を考慮して2週間の内服休薬の指示が出た。その後、手術は困難となりケモラジ予定となった。

その際、抗凝固薬の内服再開の指示はなく患者は休薬を継続していた。

《ひとこと》抗凝固薬の休薬には、様々なリスクがありますよね…そのリスクを説明し、同意してからの休薬が必要だと思います。

情報収集時、アレルギーに「バカシル」と記載あり。知らない薬剤名であり薬剤科へ問い合わせたが該当する薬剤はないとのこと。他の看護師がインターネットで検索したところ、その名前の薬剤は存在することが判明。

その後、薬剤科から連絡があり1999年に販売中止になっている薬剤であることが分かった。

《ひとこと》新薬やジェネリックが出たり変化が多いが、アレルギーのある薬剤に対しての確認は怠らず調べる必要がありますね。

64歳女性、カルテを開いたところ妊娠マークが表示された。

《ひとこと》私も、男性患者をレントゲンに案内する際、「妊娠している可能性がある」に間違えてレ点をつけていることに気づいたことがあります。注意喚起のためのアイコンだと思うので、入力・記入ミスには注意しましょう。

検査後、麻酔科診察予定の患者。先に検査に案内する際、患者ファイルに検査終了後、麻酔科診察へ行くように記載し、検査担当看護師にもその旨を伝えた。その後、麻酔科診察受付画面より患者氏名が消えていたため確認すると、既に会計済になっていた。慌てて検査担当看護師へ確認すると、本人はまだ検査室におり検査が終了したため先に会計をあげてもらっているとのこと。まだ麻酔科診察があるため、再度受付をする必要性を伝えたところ、診察券をもって麻酔科に行けば診察してもらえることが判明した。患者は無事に診察を受け、帰宅となった。

《ひとこと》個々の病院で暗黙のルール？などあり、難しいヒヤリですね。

開頭クリッピング術で入院予定の患者が、パス説明目的に来室。患者より入院診療計画書入りのファイルを預かり、中身を確認。入院診療計画書の内容を確認すると、アンギオによる動脈瘤塞栓術の内容であった。カルテ上の内容・指示を確認し、開頭術の内容であったため、担当科に書類について確認。

担当科看護師が医師に確認したところ、出力書類が間違っていたことが発覚。開頭術の入院診療計画書を再度出力してもらった。

《ひとこと》診察時には、この診療計画書を用いて医師から説明があったのでしょうか…医師からの手術に関する説明が不足していなかったのか、不安が残ります。

網膜剥離にて眼内レンズ除去しており、今回眼内レンズ挿入手術予定の患者。白内障のパス適応であり、患者の診療計画書の診断名に「白内障」と記載あり。記載内容通りに患者へ説明したところ、患者より「え！白内障？白内障じゃなくて網膜剥離でレンズを取ったから今度レンズを挿入する予定なんだけど！」との言動あり。診断名の違いについて眼科へ確認したところ、内容については白内障の内容に適応しており修正は不要とのこと。上記内容を患者へ説明し納得した
。

50代と若いため、白内障手術？と思ったが、印刷内容は間違っていないだろうと思い込んだ。説明前にカルテで手術に至った経緯を情報収集していなかった。

《ひとこと》医療不信にならないとも言えない事象ですね…

患者ファイルの中に、医師が裏紙を利用して病態の説明をしたものが入っていた。裏紙には、別の患者の氏名・IDなどが印刷されていた。患者に確認したところ、説明を受けた紙は不要とのことで、看護師が回収した。

《ひとこと》医師は探すことをせず、手近にそこにある紙をすぐに使用しますよね…個人情報保護の観点からも、危ない事象でした。

退院後、初回の外来受診の患者。診察が終了し、会計後9/17にCFの予約が予約票に印刷されていた。患者は検査の説明など聞いていないと外来へ戻り、検査指示内容を確認したところ、検査オーダーは削除されていた。外来担当した医師はオーダーを入れておらず、誰が間違えてオーダーを入れ、その後削除したのか確認するよう依頼された。該当患者へは、検査予約はないと伝え帰宅となった。

《ひとこと》不思議な現象ですね。

冠動脈CT目的にて来室した患者。医師がオーダー入力後に、患者より「自覚症状がないから検査を受けたくない」と言動あり。医師へ伝え、検査はキャンセルとなった。検査当日、検査オーダーは削除されておらず、予約時間を過ぎても来院しない患者へ検査室の看護師は電話連絡した。上記内容で検査キャンセルとなったことを検査室看護師は把握した。

《ひとこと》検査室へキャンセルを連絡するか、オーダーが削除されたか最後まで確認する必要があります。

A氏のバイタルサインをB氏の情報にメモしており、電カルへ入力する際、別の患者の情報であることに気づいた。メモする際に用紙の名前の確認を怠ってしまった。

《ひとこと》急いでいると、そこらへんにある紙にササッと書いて…なんてことよくあります。実際に入力・保存する前に気づいてよかったですね。

業務終了後、帰宅時に予約患者一覧や患者情報が記載されたメモ用紙、膿盆、テープ類が残ったままであった。また、個人の持ち物である看護研究の抄録や係活動の資料も置きっぱなしであった。

《ひとこと》帰宅前は、片づけで帰宅しましょう。次のその場所を使いたい人がいるかもしれません。

患者のプロファイルに「DM」と記載されていた。問診時にDMありますか？と確認したところ、「ありません」と。内服もなし。

《ひとこと》プロファイル入力ミス？？患者はよくよく話を聞いていくと、「昔あったような気がする〜」など出てくることって多々ありますよね。

アルコール、イソジン禁忌の患者のルート確保の際、研修医がアルコール綿を持って患者のベッドサイドにいくのを発見した。医師にアルコール綿禁忌であることを伝え、事前に防ぐことができた。

イソジン、アルコール綿が禁忌であることは情報用紙に記載されていたが、医師は情報を確認する習慣がなかった。

《ひとこと》共有した方が良い内容は、情報用紙のみではなく口頭で伝達し共有する方が良いですね。

緊急入院患者のフォーカスを記載している時、他患者のナースコールが鳴り記載を一端中断した。その後、記録が途中であったため再度記録をしていたら、記録者の名前が自分でないことに気づいた。すぐに記載途中のカルテを破棄し、新たに記載し直した。

《ひとこと》私も同じようなこと、経験があります…本当はいけないことですが、他の看護師のIDのまま検査データなど確認しちゃうことありますよね。

造影CT予定の患者が「バセドウ病です」と自己申告してきた。担当医師へ報告し、CT中止となった。問診票にバセドウ病の薬が記載されていたが気づかなかった。また、バセドウ病がCT禁忌だと知らなかった。

《ひとこと》看護師にとって、「知らなかった」ということが1番怖いことですね。

イソジンアレルギーのある患者に、イソジン綿球を準備してしまい、処置施行医師に指摘され気づいた。

《ひとこと》必ず直前に確認を怠らないことです。

パス説明時、アレルギーや禁止食品を患者へ確認。電子カルテに、アレルギー有にのみレ点をつけ、その内容を記載するのを忘れてしまった。後日、薬剤科より「アレルギー食品があるようですが、何の食品ですか？」と問い合わせがあり、アレルギーのコメント未入力が発覚した。実際、肉類禁止であったが夕食にビーフカレーが出ており、患者は「肉のみ避けて食べた」と。患者にアレルギー反応は見られなかった。

《ひとこと》アレルギーのある食品摂取でのアナフィラキシーが最近話題になっていますよね。たかが食品ですが、とても怖いです。

検査予定一覧表では、本日の検査は1件の予定であった。施行医に開始時間を確認したところ、2件予約を入れていると聴取。一覧表に反映されていない患者のカルテを確認すると、予約は入っている状況であった。病院内のシステム担当者に確認しシステム上のエラーであることが発覚した。

《ひとこと》電子カルテを扱っていると、システム上のエラーは山ほどありますよね。

常備薬から薬剤を使用し、使用記録に記載しようとした際、以前から使用していた書式と違うものになっていた。新しい書式に改定になったのかとも思ったが、用紙を作成している薬剤科へ問い合わせた結果、病棟用・外来用と2種類あることが分かり、別の部署のものが配布されていたことが発覚した。

《ひとこと》あれ？なんか変…という、第五感が大切ですね。

患者自身が記入した問診票に「フォルカニッド錠」と書かれており、そのままカルテに内服薬として転記してしまった。他のスタッフがカルテを確認し、そんな薬剤名はないと指摘され発覚した。何の薬剤か分からなかったが、急いでいたため調べずにそのまま入力してしまった。実際は、「フォルセニッド錠」であった。

《ひとこと》記入間違いなのか、記憶ミスなのか、患者は度々内服薬名を間違えることがあります。なんの薬か分からない時は、まず調べることで患者の記入間違いに気づけ、新たな薬剤であることも見つけられます。

TUR-Pの手術のため、抗凝固薬を休薬していた患者。退院後、初回の再診時に看護師は抗凝固薬の内服を再開させているかの情報収取を行っていなかった。その次の外来再診時、再開させている旨のカルテ記載がないため、患者へ確認したところ、前回の診察時に主治医へ自分で確認し再開していたことが分かった。退院後初回の診察時に確認するべきことであった。

《ひとこと》不必要な抗凝固薬の休薬は避けましょう。休薬している間の、再発が怖いものです。

患者ファイルの中身を確認した際、別人の患者資料が入っていた。診察時、前に診察した患者の資料を医師が誤って一緒に入れてしまった。

《ひとこと》個人情報保護の時代では、大きな問題ですね。

CT室で意識レベル20〜30の患者の血圧が130台から90台へ低下した。ヴィーンF60ml/hの点滴を医師の指示で全開投与へ変更した。その後、状態は安定したため点滴を60ml/hへ速度を戻した。受け持ち看護師から、点滴ボトルの残量と投与速度が矛盾していることを聞かれ、受け持ち看護師へCT室の出来事を申し送ることを忘れていたことを思い出した。

《ひとこと》メモに取るなり忘れないようにね！

指示票と準備した薬剤を2者確認していたところ、プリントアウトされている指示票の日付が未来のものであることに気づいた。

《ひとこと》日付、患者氏名、薬剤名を確認していたからこそ気づけたヒヤリハットですね。

当院から他院宛の紹介状が2通廊下に落ちていた。受付事務に渡し、患者本人を探して渡してもらった。

《ひとこと》ファイルを振りながら歩いていると、中身が落ちることってよくありますよね。うちの病院では、廊下に受付票がよく落ちています…

ペグイントロン注射前のカルテ確認時、他の患者の採血データがワークシートにホチキス止めされているのを発見した。採血データは、フローにのっとって、受付事務がワークシートとホチキスで止めてくれとぃた。

《ひとこと》受付業務として良いのでしょうか？

本日、外来ケモを行う患者。看護師は診察につけなかったため、診察の内容を確認するためにカルテを見たところ、本日単純CT、X-Pのオーダーが入っていた。外来治療センターより「患者は来週に検査があると聞いたと言っているが、どっちが正しいのか」と問い合わせがきた。医師に確認したところ、本日検査施行するようにとのことであった。

《ひとこと》患者の勘違いも意外と多いですからね。

気管支鏡検査のためパス入院が発生した。採血・肺機能検査・入院説明の順で患者を案内した。入院の説明時、「気管支鏡の同意書がありません」と連絡を受けた。カルテ・ご案内カードを確認したところ、気管支鏡のオーダー自体が入っていなかった。医師に報告し、気管支鏡の検査オーダー、同意書を発行してもらった。

《ひとこと》検査周りを案内する前に、オーダーはすべて入っているが確認をする必要がありますよね。

既に帰宅している看護師のIDで、電子カルテが開かれたままになっていた。その場を離れる際は、必ずログオフするかスクリーンセーバーにするルールになっている。部外者がカルテの内容を見れてしまったり、改ざん、個人情報の漏えいの恐れがあった。

《ひとこと》よくあってはいけないことですが、私の部署でもよくあるんですよね…

看護師が午前中に電子カルテ使用。午後、同じパソコンで医師が電子カルテを使用し、診察に必要な書類を印刷したところ、裏に他の患者の情報が載っている用紙がプリンターから出てきた。医師はそのことに気づき白い紙に印刷し直した。

看護師は、コスト削減のために裏紙を使用しようとプリンターに入れ、残りをそのまま出すのを忘れていた。

《ひとこと》私の病院でもコスト削減のために裏紙を使用していますが、上記の問題を防ぐために裏紙利用時は手差しで印刷するルールがありますよ。