機器一般のヒヤリハット事例

体重測定をしようとした際、「ペースメーカーのある方は測定できません」といった内容の記載があることに気づいた。

測定するときに微弱な電流が流れるとの理由であった。

《ひとこと》私も知らなかったです…そのような体重計もあるのですね。

泌尿器科から借用していた軟性鏡のコネクターを、誤ってゴミ箱に捨ててしまった。軟性鏡を滅菌に出した際、中材よりコネクターがないと連絡を受け、ゴミ箱を捜索し発見した。慣れない器材であり、わからなかった。

《ひとこと》泌尿器科の器材って部品がたくさんあって、何の部品なのか、どこが外れるのかなど私もわからないことが多くありました。そのため、器材の写真を撮り滅菌に依頼するもの・破棄して良いものを視覚でわかるようにしていましたよ。

器材庫の整理をしていた際、普段使用しないルートが4本出てきた。他の部署で使用するか確認をしたが、見つかったルートは19滴/mlルートであることが発覚した。現在、どの部署でも使用はされていなかった。

《ひとこと》気づかず使用していたら、点滴過剰・過小の問題になっていたかもしれませんね。

リーダーより、業務申し送りの用紙が送られてきた。自分の時計を見たら14時であり、まだこんな時間なのに早いな…と思って電子カルテの時計を見たら15時であった。自分の時計を見たら止まっていた。

《ひとこと》笑ってしまうヒヤリハットですね。

救急カートを開錠する際、3段目までは施錠されていたが4段目が施錠されていなかったことに気づいた。

《ひとこと》施錠したら、全ての引き出しが施錠されているか引っ張って確認しましょう。盗難の危険もありますよ。

ストレッチャーの高さを下げる際、下に置いてあったストレッチャーに付属する点滴棒を破損させてしまった。下に置いてある物を確認したつもりが、視界に入っていなかった。今回は修理可能の範囲であり、新たに購入する必要はなかった。

《ひとこと》私も処置台の高さを下げている時、すぐ横にあった点滴棒の取っ手を巻き込み破損させた経験があります…

中には誰もいないのに、患者用多目的トイレの鍵が開けられなかった。前に利用した人がトイレの中にある「閉」のボタンを押して退室したため、トイレの外には使用中が点灯し、外側から「開」を押しても開けられない状況になっていた。

《ひとこと》誰もいなくて良かったですね。倒れていたら…と思うと怖いです。

点滴オーダーが入り、医師が点滴挿入のために来室。急いて薬剤請求するため気送管で伝票を送ろうとした。間違えないように声に出しながら「1番：薬剤科」を押したところ、「11番：放射線科」と宛先が表示されたが、それを確認すると同時に確定ボタンを押してしまった。そのため、気送管が放射線科へ送られてしまった。

番号ボタンを必要以上に長押ししすぎた。また、画面確認の前に確定ボタンを押してしまった。

《ひとこと》私も搬送先を間違えて気送管を送ってしまったことがあります。送信先へ電話して送り返してもらい、再度正しい送信先へ送る…これの方が時間がかかりますよね。