点検確認不足

PTCD挿入後、受け持ち看護師に挿入したチューブの種類を間違って申し送ってしまった。介助についた看護師は、挿入したチューブの種類が分からず、「挿入したチューブは○○だと思うが、詳細を確認して後ほど伝えます」と申し送った。その日は忙しくそのまま確認することを忘れてしまった。

翌日、受け持ち看護師より再度確認され、実際は△△チューブであり、前日に間違った曖昧な返答をしていたことが発覚した。

《ひとこと》その場で医師に確認し、正確な情報を申し送らなかったことが原因ですね。介助についている以上、何を使用したか・何センチで固定したかを把握しながら処置を進行させることは重要なことだと思います。

判断誤り

MAチューブの接続部が外れなかったため、接続部位にペアンを使用し外したところ、一部チューブに穴が開きチューブの破損となった。

《ひとこと》看護師のポケットにペアンを忍ばせていること多いですよね。体液で固まった接続部をペアンで外すのは楽なんですが…