与薬（注射・点滴）のヒヤリハット事例

大腸内視鏡検査の際、既往歴により禁忌とされている薬剤を筋肉注射してしまった。医師より指示を受けた際、患者の記載した問診票の確認を怠った。結果、疾患はコントロールされており禁忌薬の投与による異常は見られなかった。

《ひとこと》何のために問診票を記載してもらっているのか、検査が患者に与える影響を考える必要がありますね。

当院では、部署に定数として置かれているペンタジンに関しては、使用後に使用した患者名・空アンプルを薬剤科へ返却した後に新たなペンタジンが払い出され補充している。本日、使用分を補充しようとした際、空アンプルがないことに気づいた。注射用トレイを片付ける際、慌てていたため誤って捨ててしまった。その後、全てのゴミ箱を探し、発見に至った。

《ひとこと》処置のためフェントステープを剥がし、ヘルパーさんが麻薬と知らず破棄し、すべてのゴミ箱を探すのを手伝った経験があります。

ERより、消化器内科診察後、検査を回ってから病棟へ入室すると連絡あり。ヴィーンF500mlが投与された状態で病室へ入室。入室時、DIV残量、滴下速度（80ml/h）確認。薬剤内容と速度（20ml/h）を指示票を用いて確認すると、速度が不一致。診療科に確認し、口頭にて投与速度が変更されたいたことが発覚。その旨の記載がどこにもされていなかった。

《ひとこと》ERなど、救急の現場では口頭で指示が飛び交い、変更になることは多々ありますよね。でも、必ず変更された時間とその内容を記載することが大事です。

生食200ml+ロセフィン1g　2Vの指示あり。看護師Aは薬剤を準備し、看護師Bへ2者確認を依頼した。その後、看護師Bが点滴ルート作成時、準備されている生食が100mlでありことが発覚した。医師へ準備してしまった生食が100mlであることを報告し、医師より生食100ml投与指示に変更となった。

《ひとこと》2者確認の意味がありませんね…

医師からサイレースと生理食塩水トータル10mlにするよう指示を受けたが、トータル20mlにしてしまった。医師が2人おり、指示が二転三転し最終的には10mlと指示がでた。

《ひとこと》作成する前に指示を確認して行動することが大切ですね。

予約注射の事前情報収集で、ワークシートに「ペグイントロン100μg/0.5mlを0.3ml」とあり。0.3ml=60μgであったが、0.3mlの下に0.8μgと記載してしまった。

《ひとこと》声を出しながら記入していきましょう。

止血用ボスミンを医師の指示のもと準備したところ、10ccシリンジに10mlの薬液を吸い上げて医師に渡してしまった。本来であれば、10ccシリンジに約1.5ml吸い上げ残りはエアーを入れる必要があった。ボスミンは非常に強い血管収縮作用があり、多量に散布されると急激な血圧上昇、脈拍上昇をきたし、循環動態の変動を招くため危険であった。

《ひとこと》その薬がどんな作用があるのか、標準な使用量を把握しておくことはとても大事なことですね。

2種類の薬剤をシリンジに吸い上げ、同一のトレーに置いたため混在させてしまった。シリンジに薬剤名を記載しておらず、薬剤の違うものを別々のトレーに準備していなかった。

《ひとこと》吸い上げたら直ぐにシリンジに薬剤名を書き、トレーは別々に準備しましょう。

インターフェロン治療目的に退室した患者。看護師Aが、患者B・患者Cの情報確認後、患者ファイルと予約注射薬剤をトレイに準備した。看護師Aと看護師Dが2者確認した際、患者Bと患者Cの注射薬剤が反対に準備されていた。

《ひとこと》2者確認の必要性を改めで感じましたね。

メイロン8.4%－1Aの指示であったが、看護師は2A準備しており、2者確認の時にチェックすることができた。普段ではメイロン2Aでオーダーされることが多いため、思い込んでしまった。

《ひとこと》2者確認の際は、㎎、V、μgなど単位でのチェックと投与量の確認は手に取り指差しで確認しましょう。

点滴の指示があり必要薬剤を準備していた時、指示にない薬剤をトレイに入れていた。思い込みで準備してしまった。

《ひとこと》薬剤取り出し時にも確認を！！

肺炎球菌ワクチン(ニューモバックス)とB型肝炎ワクチン(ヘプタバックス)を間違えて薬剤科へ請求してしまった。医師よりオーダーが出る前であったが、接種することは把握していたため事前に取り寄せておこうと考え、自分の記憶を頼りに発注したら間違ってしまった。

《ひとこと》事前に取り寄せることは危険ですね。医師の指示を待ちましょう。

薬剤科にソル・メドロールを請求し、気送管で送られてきた薬剤を確認すると、溶解液のアンプルが割れていた。気送子の中でぶつかり割れたことが予測できる。

《ひとこと》アンプルベッドに入っていたのでしょうか？